Historia clínica: elementos de la historia clínica - sumario: 
registro - anamnesis - semiología - examen físico básico - examenes adicionales - diagnóstico - pronóstico - curso de la curación - preguntas

de Michael Palomino - curso de secretariado médico - Instituto San Pablo - profe: José Carlos Huamán

10-02-2017

La nueva norma de la "Historia Clínica" desde los años 1960s

Años 1960s: la invención de la Historia Clínica: Lawrence Weed

Desde los años 1960s el microbiólogo Lawrence Weed introdujó el método de la Historia Médica desarrollando un modelo de historia clínica que permitía hacer un registro dinámico de la información favoreciendo
-- la comunicación
-- la docencia
-- la investigación
-- dando libertad para anotar (consignar) eventos relacionados con los cuidados de los pacientes. 

Eso fue nuevo en esos tiempos. Los eventos fueron llamados "problemas" - y el protocolo fue llamada "historia clínica".

La Historia Clínica es el registro primario de cada paciente / de cada atención.
Historias Clínicas son documentos individuales y únicos para cada usuario.
La Historia Clínica es un documento principal con la información hospitalaria. 

Hospitales, clínicas y consultorios implementan la norma de la Historia Clínica. Los directores o jefes correspondientes controlan.

Historia clínica
inicia con la primera consulta en el 
-- hospital, 
-- centro de atención primaria o
-- consultorio médico
(-- o en una ambulancia).

Formatos de una Historia Clínica
El formato de atención es diferente según el lugar: 
1. Formatos en Consulta Externa
2. Formatos en Emergencia
3. Formatos en Hospitalización

Se distingue el formato de atención para
niños - juveniles / adolescentes - adultos - antiguos viejitos.

Elementos de la Historia Clínica son: 
1) datos de la raza (porque enzimas y genes son diferentes)
2) datos subjetivos (sintomas, rol en la vida etc.)
3) datos objetivos (mediciones básicas, examenes)
4) diagnóstico qué enfermedad es
5) pronóstico cómo va a ser el curso de la curación de la enfermedad
6) tratamiento con el protocolo, curso de la enfermedad

Cada acto médico debe registrarse en la Historia Clínica. Durante el tratamiento de la enfermedad el curso de la enfermedad es protocolado en esa Historia Clínica. 

El folder con la Historia Clínica y su disponibilidad

Los "tipos de soportes": papel o computadora
-- los documentos en forma de papel: son los documentos en una orden cronológica
-- los documentos en forma electrónica: son los documentos en una orden de computación.

Las Historias Clínicas deben ser accesibles durante el horario de anteción.

Copias de la Historia Clínica son posibles, p.e. 
-- para el tratamiento posterior (epicrisis) a otro médico
-- para el paciente o su representante legal con una solicitud con costo.

Tiene valor (trascendencia) como un documento legal.

Una atención de salud (identificación y registro)
(Identificación y registrar el / la paciente - anamnesis - semiología - examen físico básico - historia clínica con un diagnóstico provisional - exploración complementaria - diagnóstico definitivo - pronóstico - tratamiento con el protocolo del curso de la enfermedad)

Identificación del / de la paciente
1) identificación del paciente (nombres+apellidos, anamnesis)
2) registro de la atención de salud con el número de la Historia Clínica
3) información complementaria con tests, mediciones y examenes.

Se registra datos de la enfermedad:

Anamnesis

	Anamnesis (condiciones de la vida+síntomas)
Anamnesis es un método clínico para coleccionar informaciones para encontrar el foco de una enfermedad
-- anotar condiciones de la vida
-- anotar síntomas.	

Semiología
Sigue la Semiología (sintomatología) 
La semiología es colectar informaciones por síntomas subjetivas, percepciones subjetivas, signos y manifestaciones
=> se conclusiona cuales son las enfermedades objetivas que realmente hay.

El examen físico básico
es colectar informaciones por tests:

Examen físico=
-- inspección
-- palpación
-- percusión
-- auscultación
-- mediciones simples: registrar peso, talla, índice de masa corporal, signos vitales etc.		

	

La instalación de una Historia Clínica
Anamnesis+semiología+examen físico => Historia Clínica
Después de la anamnesis, semiología y examen físico una Historia Clínica es creada.

Vídeo de una anamnesis y semiología con un otorrino
-- el cliente tiene dolor de cabeza
-- el cliente cuenta sus condiciones de la vida como estudiante
-- hay tests de ojos / oido / nariz
-- hay el test del pulmón y respiración
-- hay más preguntas. 

La exploración complementaria

Exploración complementaria=examenes adicionales
La exploración complementaria consiste en:
-- pruebas complementarias
-- examenes complementarios
con
-- laboratorio (análisis de la sangre del hígado o SIDA o intoxicaciones, test de pH en la orina, test de ADN de la saliva etc.)
-- diagnóstico por fotos (fotos rayos X, más fotos)
-- pruebas especiales (p.e. muestras de la piel, muestras de órganos etc.).

Información complementaria
-- exámenes auxiliares
-- documentos que sirven como apoyo (sustento) legal
-- documentos que sirven como apoyo técnico
-- documentos que sirven como apoyo científico
-- documentos que sirven como apoyo administrativo
de las acciones realizadas al paciente en el proceso.

-- cuando se necesita un consentimiento informado a un tratamiento
-- documentos de referencia y contra referencia
-- documentación de seguros
-- más documentos que se considera importante para el caso.

El diagnóstico definitivo

Diagnóstico (siempre "presuntivo")
Con todos los datos
-- de la anamnesis (condiciones de la vida y síntomas)
-- semiología (síntomas, percepciones, manifestaciones)
-- examen físico básico (inspección, palpación, percusión, auscultación, mediciones simples)
-- examenes adicionales: fotos (rayos X, más fotos)
-- examenes adicionales: laboratorio (sangre, orina, saliva etc.)
-- examenes adicionales: pruebas especiales (muestras etc.)
se hace el diagnóstico final comparando el estado del / de la paciente con la evolución natural de la enfermedad presunta. 

Diagnóstico - pronóstico - tratamiento - protocolo

Sale del doctor 
-- una clasificación de la enfermedad (un "juicio de valor")
-- el doctor fundamenta su diagnóstico con los examenes
-- el doctor prescribe su método de tratamiento
-- sigue el tratamiento durante semanas o meses protocolando el curso (dejar constancia del curso) de la enfermedad.

Preguntas

1) Definir ciencia, fundamente tu respuesta
2) ¿Por qué es importante conocer la ciencia para tu profesión?
3) ¿Cuáles son las característica de las normas jurídicas?
4) ¿Cuál es la difernecia entre norma jurídica y sociales?
5) Indica 2 diferencias entre sistema de derecho continental y anglosajón
6) ¿Qué es el derecho consuetudinario? (justicia de la costumbre y de la chacra)
7) Menciona 4 países que utilizan el derecho continental y 4 países que utilizan el derecho anglosajón.
8) Indica 5 funciones de prioridad para ti de una secretaria médica. 

1) Definir ciencia, fundamente tu respuesta
Ciencia es un proceso mental para ganar más saber, para más seguridad y bienestar en una sociedad. 

La ciencia sociológica para mejorar las condiciones de la vida
Primero hay un deseo de mejorar condiciones en la vida.
Segundo sigue una tesis (hipótesis) como podría ser posible de mejorar la vida.
Tercero sigue una investigación con la tesis.
Cuarto sigue la experimentación y la observación si el resultado funciona.
Quinto: presentación.

La ciencia filosófica para saber algo más
Con un deseo de saber más es así: 
Primero hay un deseo de saber más.
Segundo sigue una investigación.
Tercero sigue la aplicación de un método científico. 
Cuarto sigue la observación
Quinto sigue la hipótesis como es la nueva verdad encontrada. 
Sexto sigue la experimentación o autoexperimentos. 
Septimo sigue la conclusión y el resumen. 
Octavo sigue la presentación de las nuevas verdades encontradas. 

Las verdades cambian con el nivel de saber de siglo a siglo remplazando verdades antiguas por verdades nuevas. 

2) ¿Por qué es importante conocer la ciencia para tu profesión?
-- La ciencia en el sector médico siempre inventa nuevos métodos para curaciones.
-- La ciencia es la base del saber en general y sale más competencia lo más se sabe para atender el/la cliente.

3) ¿Cuáles son las característica de las normas jurídicas?

-- son definidas por comisiones
-- son implementadas por una autoridad
-- cuando la gente no cumple la norma pueden ser sanciones.

Normas jurídicas valen para funcionarios, autoridades, personas morales, personas físicas.

Características de normas jurídicas
-- teoría
-- oblegatoridad: cumplir leyes
-- distinción: aplicar leyes solo a la población peruana, botar extranjeros criminales
-- coerción (Nötigung) = esforzar una persona a una cierta acción: "forzar una conducta o un cambio en su voluntad"

-- heteronomía: un poder o una ley externa dirige la voluntad de la persona que queda sin voluntad propia, p.e.: chantaje con tiempo de trabajo (aplicación de normas ilegales por una dictadura con chantajes).

Normas jurídicas son para la población, son aplicables con la justicia, pero no son absolutas para toda la vida.

Normas jurídicas son aplicables y forzadas en su aplicación a algunas instituciones del estado y en algunos particulares - para personas físicas o personas morales.

Normas jurídicas
-- se aplican a la sociedad en general
-- son coercibles
-- son heterónomas externas bilaterales
-- "normas jurídicas son reglas de conductas estrechamente ligadas a preocuparnos de justicia moral."

4) ¿Cuál es la diferencia entre norma jurídica y sociales?

Normas jurídicas
-- se aplican a la sociedad en general
-- son coercibles
-- son heterónomas externas bilaterales
-- "normas jurídicas son reglas de conductas estrechamente ligadas a preocuparnos de justicia moral."

Normas sociales
-- se aplican a un grupo de personas específicas
-- las normas sociales son incoercibles (cuando uno no quiere no se puede esforzar con sanciones que cumple la norma)
-- son autónomas, unilaterales e internas.

5) Indica 2 diferencias entre sistema de derecho continental y anglosajón

El Derecho Continental (Civil Law)
El sistema del derecho continental o Civil Law viene del derecho Romano Germánico. 
-- el tribunal tiene 3 a 5 jueces
-- el acusado está solo
-- los abogados están lejos
-- los abogados y jueces hacen la batalla.
-- la ley es publicada (enunciada) por poderes legislativos y realizado por poderes ejecutivos
-- hay la legitimidad democrática
-- la base es el derecho romano y se formó una conciencia del derecho.

Inglaterra con derecho Anglosajón (Common Law)

hacen tribunales del pueblo 
-- con solo 1 juez
-- el abogado está al lado del acusado
-- solo hablan 
-- el juez al fin decide quién es culpable y quién no.
-- la ley viene de Inglaterra, es un derecho del reino "por parte de los tribunales del Rey"
-- influencia en Gran Britanía y en sus colonias de antes
-- dictadura: un tribunal dicta el procesamiento de análisis

-- normas NO son escritas (unwritten)
-- normas NO son promulgadas o sancionadas (unenacted)
-- el sistema anglosajon vive con sus sentencias (sistema jurisprudencial), ordenes y textos (forma ordenada y forma textual)

6) ¿Qué es el derecho consuetudinario? (justicia de la costumbre y de la chacra)
Es el derecho de costumbre donde no hay autoridad jurídica en el campo resp. en la chacra del país con normas de la comunidad del campo, con rumores, con matanzas por rumor, con violaciones legalizadas etc.

7) Menciona 4 países que utilizan el derecho continental y 4 países que utilizan el derecho anglosajón.
Derecho anglosajón: Inglaterra, Irlanda, Australia, "EUA", Canadá (territorios ex colonialistas de Inglaterra)
Derecho continental: Perú, Chile, Bolivia, España.

8) Indica 5 funciones de prioridad para ti de una secretaria médica.
Funciones: 
1) atender al cliente
2) administrar la Historia Médica
3) administrar medicamentos
4) organizar equipos y materiales
5) cuidar el médico / la médica de eventos malos.